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疾險公司拒絕理賠 消委調處促賠8萬

發布時間:2018-11-15 來源:湖北省消費者委員會 閱讀次數: 【字體:

【案情簡介】

肖女士于2016年4月7日在崇陽某保險公司購買兩份保險,即:健康無憂C款重大疾病保險、附加住院費用A款醫療保險(保單合同號:887327887229),分別于2016年4月7日2017年4月7日交納保費4027元。2017年7月初,體驗時發現身體異樣,后經省人民醫院乳甲科確診,患浸潤性導管乳腺癌,當即進行了切除手術,進行化療治療。出院后,向保險公司提交了理賠申請,在近兩個月的時間里,保險公司對肖女士的理賠案置之不理,百般刁難,不予答復。在肖女士的強烈要求下,2017年9月27日,保險公司以肖女士未履行告知義務為由,作出了“整體拒賠”的決定。2018年2月28日,肖女士向崇陽縣消委會投訴要求保險公司按合同約定履行賠付義務

【處理過程和結果】

崇陽縣消委會接到投訴后,立即展開調查肖女士購買該保險產品,是應保險公司業務員(肖女士同學的愛人、下崗職工)的強烈要求和宣傳、鼓動以及對同學家庭幫助的心態號召5名女同學同時購買了同一款保險當時肖女士也告訴這名業務員本人剛在湖北省人民醫院做了卵巢囊腫切除手術,保險公司當時沒有對肖女士能否購買該保險產品提出任何異議。根據實際情況,縣消委認為保險公司應該給予賠付,為此,崇陽縣消委會組織兩次調解均未達成和解。

2018年8月7日崇陽縣消委會向咸寧市消委進行了專題匯報,請求給予指導。市消委會組織公益維權專家對肖女士提供的保險合同、保險公司提供的拒賠材料進行了認真研究并于2018年814日向保險公下達了公開約談函,要求保險公司安排相關負責人于8月17日上午9時到市消委消費糾紛調解室參加約談約談內容主要是三個方面,即:1、你公司作出拒賠決定的事實、法律依據?事先是否與肖女士有過溝通協商?具體協商人員、時間、地點?2、肖女士反映你公司業務員在推銷保險產品時三天兩頭與她宣傳溝通,事故發生后該業務員借機將保險合同拿走后“不見蹤影”,多方催促,業務員答復說理賠馬上就下來了,而下來的結果是整體拒賠。更讓人難以理解的是保險合同書在肖女士的強烈要求下兩個月后才歸還,這其中有什么原因?該保險產品是否先天就存在缺陷?3、新華保險合同(健康無憂C款重大疾病保險條款等)關于重大疾病的告知具體是指哪幾項?怎樣告知?什么樣的人群不能購買該保險產品?

2018年8月17日到2018年8月30日,市消委分別與保險公司客服部、綜合部、保險協會、該保險公司總經理等負責人進行溝通協商,有針鋒相對、有探討交流,保險公司的營銷理念、服務理念發生根本轉變——保險姓“保”而不姓“錢”,更不能忽悠而讓消費者受到傷害。保險公司主動提出,安排市公司負責人到崇陽縣向肖女士賠禮道歉,并根據肖女士的實際情況給予更高的8萬元賠付。

【案例評析】

根據《中華人民共和國消費者權益保護法》第二十八條和《湖北省消費者權益保護條例》第三十五條有關規定,“保險等金融服務經營者依法銷售自有產品不得夸大產品收益率或者隱瞞重要風險信息情況說明應當經消費者書面確認或者可以事后可以核查的方式確認”,以及《消法》第二十六條“經營者在經營活動中使用格式條款的,應當以顯著方式提請消費者注意商品或者服務的數量和質量、價款或者費用、履行期限和方式、安全注意事項和風險警示、售后服務、民事責任等與消費者有重大利害關系的內容,并按照消費者的要求予以說明。經營者不得以格式條款等方式,作出排除或者限制消費者權利、減輕或者免除經營者責任、加重消費者責任等對消費者不公平、不合理的規定”,本案中,保險公司銷售保險產品時一味推銷產品而未盡到顯著提請消費者注意風險的義務,故而以格式條款拒絕消費者保險賠償訴求是無效的,應積極履行賠償義務。

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